Elizabeth Hanet est psychologue. Son témoignage est à verser au dossier devenu très lourd de la destruction progressive et systématique du service public de la santé mentale dans notre pays. Aurions nous mauvais esprit en imaginant qu’il pourrait avoir un lien entre la volonté néo- libérale d’éliminer tous les acquis sociaux obtenus de haute lutte depuis la libération et une entreprise d’anesthésie voire d’étouffement de toute velléité de résistance politique et intellectuelle ? Chaque fois qu’il est possible d’ouvrir et de prolonger le débat nous nous devons de le faire. C’est notre intérêt à tous.

« La qualité c’est terminé » ou la disparition d’une Consultation-Médico-Psychologique.

En septembre 2006, quand notre nouveau chef du service de pédo-psychiatrie annonça « la qualité c’est terminé » il ne s’agissait pas comme nous l’avions pensé alors d’une critique de la situation, c’était l’annonce de son programme. Celui d’une déstructuration-destruction méthodique de tout le fonctionnement du service de pédo-psychiatrie qui s’est opérée avec le soutien de la hiérarchie représentée par le pôle de psychiatrie et santé mentale (regroupant les services de psychiatrie adulte et de pédo-psychiatrie), et la bénédiction de l’administration de l’hôpital, hôpital général de banlieue.

J’ai pris ma retraite en septembre 2010 à 63 ans. J’étais psychologue dans une des consultations-médico-psychologiques (CMP) du service de pédo-psychiatrie de l’hôpital, où j’avais commencé à travailler en 1975. Ce service correspondait à un secteur de pédo-psychiatrie, composé en-dehors des activités centrées sur l’hôpital, d’un hôpital de jour et de 4 consultations médico-psychologiques extra-hospitalières (CMP), consultations situées dans des villes voisines faisant partie du secteur.

« Un secteur de pédo-psychiatrie constitue l’aire fonctionnelle d’intervention d’une équipe soignante dans le domaine de la santé mentale pour la population âgée de moins de 16 ans. Le territoire national a été largement sectorisé dans les années 1970 (…). Les secteurs de psychiatrie représentent le mode d’organisation privilégié pour rendre facilement accessible et offrir à la population une gamme de prestations diversifiées en termes de prévention, de diagnostic, de soin et de réinsertion. Ils constituent également les aires de concertation et de coordination des actions à conduire au plan local avec les partenaires directement ou indirectement concernés par les problèmes de santé mentale. » (définition INSEE).

En juillet 2009 la loi HPST (réforme de l’hôpital relative aux patients, à la santé et aux territoires) a créé les agences régionales de santé (ARS) qui recouvrent un territoire régional. Sur ce territoire, beaucoup plus vaste qu’un territoire de secteur, les ARS ont remplacé de nombreuses institutions et supprimé les secteurs de pédo-psychiatrie.

Au prétexte de modernisation et de rentabilité s’est opéré avec le démantèlement du secteur, celui d’un dispositif de service public qui donnait accès, pour la population d’un secteur donné, à une prévention et à des soins pédo-psychiatriques de proximité. Démantèlement d’une politique locale de soins, de liens profonds et opérationnels avec les institutions et tous nos partenaires des professions de l’enfance et de l’adolescence, que sur notre secteur plus de trente ans de travail et de réflexion partagés avaient su créer.

Donc, il y a 5 ans « la nouvelle gouvernance », représentée par notre chef de service de pédo-psychiatrie, sous la tutelle du chef du pôle psychiatrie et santé mentale, chacun assisté d’un cadre de santé (anciens infirmiers formés aux techniques de management) est partie à l’attaque d’un travail d’équipe qui s’était construit depuis les années 70 avec la mise en place, dans ces années-là, du secteur de pédo-psychiatrie.

En 2006, 42 professionnels travaillaient dans les structures extra-hospitalières du service depuis en moyenne une dizaine d’années; il en restait 10 en septembre 2010: « downsizing »  en langage  management dont notre nouveau chef de service, avant d’aborder ses fonctions, avait suivi avec enthousiasme une formation. Volubile, il s’exprime dans un jargon impressionnant, bourré de sigles, de chiffres, de statistiques, d’anglicismes: coach, feed-back , leadership, packaging, low cost, burn out, timing, challenge, benchmarking… ou d’épithètes ronflantes: l’écoute active, le questionnement efficient, bilans d’efficacité, missions de réussite d’objectifs, personne-ressource, finalisation des terminologies, culture du résultat, trajectoire de soins, traçabilité….

La CMP dans laquelle je travaillais était située en dehors de l’hôpital, dans une ville voisine. Elle était nstallée dans le bâtiment du Centre Médico-Social de cette ville, (qui accueille les services de santé municipaux) à laquelle l’hôpital loue cinq bureaux. Trois bureaux étaient situés sous les combles, dont un bureau mansardé servant à la fois de secrétariat (où se trouvait l’unique ordinateur de la consultation), de salle de réunion et de salle à manger où nous pique-niquions à midi.

Consciente des déficits budgétaires du système de santé, et précisément des difficultés de l’hôpital, notre équipe avait accepté dès 2006 ce mouvement de réorganisation et se prêta aux nouvelles demandes de contrôle et d’évaluation afin de faire connaître sous une forme concrète la réalité de notre travail: temps, contenu etc… dans la perspective d’adapter au mieux les moyens budgétaires à la réalité du terrain.

La ville de banlieue où se trouvait notre CMP compte 25000 habitants. Une moyenne annuelle de trois cents à trois cent cinquante enfants ou adolescents de la ville et leur famille étaient suivis dans notre consultation. Adressés essentiellement par les psychologues ou les médecins scolaires, les médecins en cabinet libéral, les crèches, les services sociaux, l’Aide Sociale à l’Enfance (ASE), la justice, …, les parents faisaient une demande de rendez-vous. Les consultations étaient gratuites. C’était « un service public ».

Il fut un temps pas si lointain, où l’équipe comptait deux médecins pédo-psychiatres, trois psychologues, deux orthophonistes, une assistante sociale, une secrétaire, (la plupart à temps partiel), et un stagiaire étudiant en psychologie, nouveau chaque année.

En mars 2011, il ne restait en tout et pour tout dans l’équipe que deux psychologues dont l’un avait été, depuis 2006 délocalisé à trois reprises d’une ville à une autre.

L’époque actuelle nous amènerait à idéaliser les conditions de travail « d’avant » même si elles n’étaient pas si simples.

Nous avions peu de bureaux pour le nombre de consultants, mais nous arrivions à nous entendre pour organiser nos horaires de travail à la demande des familles et aux disponibilités de chacun.

La secrétaire recevait les demandes des familles par téléphone ou des parents se déplaçaient et

lors de la réunion hebdomadaire d’équipe, chaque nouvelle demande était abordée. Nous avions pour principe d’y répondre au plus vite et de proposer aux familles un rendez-vous dans les deux semaines. Nos réunions étaient aussi un temps de réflexion à la lumière des spécialités professionnelles de chacun, un lieu de décision, un lieu d’élaboration des soins au service de chaque patient, et nous y recevions également des collègues d’autres institutions pour parler d’enfants dont nous partagions le suivi ou qu’ils souhaitaient nous adresser.

Les enfants étaient ensuite reçus par un pédo-psychiatre ou un psychologue.

Moment essentiel que ces premiers entretiens, quand l’enfant ou l’adolescent et sa famille rencontrent pour la première fois un thérapeute. Il s’agit d’accueillir et d’écouter leur histoire, entendre et évaluer des symptômes pouvant recouvrir des pathologies diverses, pathologies réactionnelles ou troubles du comportement plus graves ; considérer la suite à donner à cette première rencontre, en proposant un suivi et/ou une orientation vers un autre spécialiste pour un bilan spécifique ou vers une autre structure mieux adaptée aux problèmes rencontrés par l’enfant. Nous étions alors engagés dans un accompagnement qui s’inscrivait selon les cas dans une plus ou moins longue durée.

Nous avions adapté nos consultations, faisant évoluer l’offre en fonction des demandes qui ne furent pas les mêmes suivant les époques. Par exemple, depuis 2006, nous avions organisé, pour rencontrer les parents qui travaillaient, des consultations en soirée chaque soir de la semaine. Nous avions mis en place également une consultation le samedi matin pour répondre au problème spécifique d’adolescents en difficulté qui refusaient d’être suivis à la CMP et nous recevions ce jour-là, sans qu’ ils aient pris rendez-vous leurs parents qui s’inquiétaient et souhaitaient rencontrer un psychologue pour parler de leurs enfants.

Bien implantée sur la ville, notre consultation avait établi des liens approfondis avec les nombreux professionnels de l’enfance. C’est ainsi que les médecins et psychologues des crèches, des écoles, alertés par le comportement inquiétant d’un bébé ou d’un jeune enfant dirigeaient leur famille vers notre consultation qu’un dépistage précoce permettait de prendre en charge au plus tôt. Nous pouvions rencontrer rapidement dans des moments de crise des adolescents adressés par les médecins scolaires ou les assistantes sociales de collège et dans un lien thérapeutique proposer une aide à ces jeunes pour exprimer leur souffrance, autrement que par l’absentéisme et l’échec scolaire, ou des passages à l’acte, tentatives de suicide, fugues, comportements violents ou prédélinquants…Saisir ce temps « favorable » quand s’exprime le mal-être et que l’enfant, l’adolescent et la famille demandent de l’aide pour donner du sens à des conduites d’effondrement ou de transgression. Parmi nos activités, nous suivions des enfants souffrant parfois de graves pathologies, mais nous avons pu aussi faire ce travail de prévention dans lequel l’enfant ou l’adolescent et sa famille s’impliquaient dans un désir de changement.

Nous étions loin de la prévention sécuritaire et stigmatisante dont il est question aujourd’hui, consistant à tester des enfants de deux ans pour détecter le gène de la délinquance.

Pendant 20 ans nous avons essentiellement utilisé le temps des réunions au travail clinique. A partir de 2006, les impératifs de gestion ont envahi ces temps de réflexion.

La « réorganisation » du service s’est mise en place sans qu’à aucun moment l’avis de ceux qui étaient sur le terrain n’ait été sollicité. Nous étions informés des objectifs budgétaires à atteindre, non des projets de réorganisation du service pour réaliser ces objectifs. Ce furent des méthodes à la fois insidieuses et autoritaires, menées sans concertation avec le personnel, en imposant d’en haut de nouveaux modes de fonctionnement allant à l’encontre de l’essence même de notre travail.

Sous l’autorité de notre chef de service, nous avons assisté à des simulacres de réunions de service, dans lesquelles il nous était régulièrement signifié que l’hôpital rencontrait de graves difficultés financières, que nous lui coûtions cher et qu’il fallait faire des efforts. Nous prenions connaissance des remaniements quand ils étaient réalisés et les comptes rendus officiels de ces réunions étaient expurgés de tout désaccord, information ou réflexion critiques, pour donner l’illusion d’un fonctionnement idéal.

Les mesures se sont appliquées à l’hôpital qui devenait une entreprise de production comme une autre. Le personnel soignant a dû supporter l’écart entre deux conceptions, celle de l’accueil de la souffrance et de la maladie qui est au cœur même de sa fonction et celle de la rentabilité dans laquelle il a dû fonctionner. Il est regrettable de ne pas avoir associé les praticiens aux réflexions sur les modalités d’un changement qu’ils savaient nécessaire, mais de les avoir ravalés à une donnée comptable en les instrumentalisant par des techniques qui les ont objectivés et dépossédés de tout moyen d’intervenir dans le processus en cours.

Ont été appliquées à notre service ces mêmes techniques de management largement diffusées au grand public par les médias, comme cela s’est fait entendre pour France Télécom.

Le budget et la sécurité sont devenus les deux maîtres mots de la « réorganisation » du service pour qu’il passe d’un lieu de soin à un lieu de gestion et de rentabilité du patient par le soin.

Et c’est sur le mode d’une autorité de fait, indépendamment de toute considération du respect des personnes et du mérite, qu’il a fallu changer l’organisation du travail de la consultation :

-Sous prétexte de sécurité par rapport aux horaires (alors que nous avions proposé des moyens de protection simples et à moindre coût), nous avons dû supprimer nos consultations du soir et celles du samedi matin, pénalisant ainsi les usagers que ce soit du fait de leurs horaires de travail ou de leurs moyens de transport, de leurs conditions familiales…

-Sous prétexte qu’« un stagiaire ce n’est pas rentable » il a fallu mettre un terme à une part importante de notre travail, celle de formation et de transmission que nous menions chaque année avec un stagiaire étudiant en psychologie. Dans notre équipe le stagiaire assurait en particulier, sous notre contrôle, un suivi de soutien scolaire auprès d’enfants ou d’adolescents qui, dans le cadre de leur thérapie ou de leur rééducation avaient besoin d’un lieu de médiation entre l’école et leur travail clinique, afin de les aider à reprendre pied dans une scolarité mise à mal par leur souffrance psychique.

-Mise en place d’obstacles au travail avec nos partenaires habituels par l’interdiction par exemple, de continuer à nous rendre aux réunions éducatives dans les écoles concernant les enfants suivis dans notre consultation, au prétexte que nous n’étions pas payés par l’Education Nationale.

-Contrôle de la communication avec nos patients et nos partenaires par la suppression du budget des timbres pour notre courrier et dans le même temps par la suppression de la réception dans notre consultation des appels téléphoniques, délocalisés sur le secrétariat central de notre chef, celui-ci contrôlant éventuellement nos contacts et à l’occasion prenant un appel qui nous était adressé. Cette ingérence dans une relation clinique a pu mettre à mal la confiance basée sur le secret professionnel nécessaire à notre engagement auprès de nos patients.

-Au nom de « la traçabilité » et « des indicateurs d’activité », il nous a été demandé de « tout écrire » dans les dossiers, le contenu intégral des entretiens, l’heure exacte de chaque contact, rendez-vous, communications téléphoniques, « à la minute près ». « Si on voit un enfant à 14h05 et qu’il lui arrive quelque chose à 15h 30 il faut une traçabilité ». Vision juridique et économique: le but n’est plus alors de soigner mais de justifier les soins et de fonctionner par rapport aux risques comme une compagnie d’assurances.

-Mises à mal de ces relations professionnelles tenues de longue date, par des injonctions de ne plus travailler avec telle personne, telle institution ou tel service, ou en tant que psychologue ne plus travailler avec les médecins: « les médecins parlent aux médecins », dépréciant au passage nos partenaires de terrain « ce n’est pas utile d’être en loco-local, il faut voir les directeurs et les inspecteurs ».

-Enfin l’exigence d’une ordonnance médicale pour recevoir les enfants a mis un terme aux orientations d’enfants en difficulté vers nos services par des partenaires non médecins (crèche, école, services sociaux, justice…).

-Ces injonctions, ces intrusions, ces entraves à la fécondité des échanges et au travail thérapeutique, ces interdictions parfois ponctuelles et non maintenues dans le temps ont contribué à la désorganisation de tout le tissu de nos relations professionnelles.

-L’ordre nous a été donné d’abandonner parmi nos activités celle de prévention : « tout suivi psychologique sans pathologie mentale avérée est exclu » (c’est-à-dire de conditionner le suivi d’un enfant à une pathologie référée à un manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux).

-Il est prévu de remplacer les premiers entretiens des enfants et de leur famille par un questionnaire standardisé, en préparation lorsque j’ai quitté le service, rempli avec la famille par une IOA (infirmière organisatrice de l’accueil). A partir du décodage de ce questionnaire, l’enfant et sa famille seront orientés vers un spécialiste.

Ces filtres successifs organisent l’évitement de la dimension subjective du patient, dans une tentative de faire une psychiatrie qui ne rencontre pas l’autre. Une nomenclature peut donner l’illusion du savoir. Elle isole, hiérarchise les symptômes, et sélectionne ceux qui méritent d’être entendus afin de les adresser à un spécialiste, des autres symptômes dont la souffrance qui en résulte ne rentre pas dans les critères d’une « pathologie mentale avérée »

-Pour donner une suite logique à cet aspect technique qui peut produire une impression rassurante, furent valorisées alors des pratiques de spécialisation: « parentologie », « victimologie »…donnant lieu à une critique méprisante de la pratique des psychologues ayant construit leur carrière et leur expérience en accueillant toutes les pathologies: « mais ça, tout le monde sait le faire ».

L’évaluation, la codification et le contrôle, en position de maîtrise et de savoir sont devenus les concepts imposés de notre fonctionnement.

Le « benchmarking » a fait son entrée dans notre vocabulaire. C’est une technique de marketing consistant en un processus constant de recherche et d’analyse comparative, pour améliorer la performance d’une organisation. Par ces techniques et dans une obsession de contrôle, il s’agit de tout transformer en chiffres et statistiques pour établir des comparaisons : « Sur les 0-6 ans on est les fers de lance, on est les plus performants ! On est les meilleurs !».

Dans l’anticipation de l’application de la tarification à l’acte (T2A), chaque semaine nous avons dû remplir des « grilles EDGAR » (Entretien-Démarche-Groupe-Accompagnement-Réunion), codifiant nos activités.

Comme son nom l’indique la T2A comptabilise exclusivement les actes, et seuls, les actes de consultations sont reconnus dans les critères d’évaluation du temps de travail. Ne rentrent pas dans les statistiques les temps de réunion d’équipe, de travail avec nos partenaires, de travail sur les dossiers, les appels téléphoniques…

Véritables simulacres gestionnaires, ces critères ne représentent pas la réalité de notre travail.  En psychiatrie le temps se décompose en plusieurs dimensions, et le symptôme n’y a pas le même statut qu’en médecine.

Et dans notre contexte institutionnel, la stricte codification qui nous était imposée sans que nous sachions l’usage qui était fait de ces chiffres aurait nécessité un climat de confiance définitivement absent du cadre de cette nouvelle gouvernance…

Toute l’activité de prévention que nous avons pu faire pendant des années n’a pas été retenue dans l’évaluation, car à la différence d’une consultation, d’un traitement médical ou de tests qu’on peut évaluer en temps et en budget, la prévention n’est pas évaluable. Ne rentrent pas dans les statistiques les économies budgétaires pour le coup inestimables, réalisées à long terme par les effets d’un travail de prévention: levée des symptômes, rescolarisation d’enfants, d’adolescents, dialogue retrouvé dans les familles …

Les leitmotive de notre nouvelle gouvernance : redéploiement, flexibilité, mobilité ont abouti à la non-continuité des soins

Des secrétaires, assistantes sociales, rééducateurs, psychologues ont été déplacés d’une ville à une autre, souvent sans leur accord pour aller travailler dans une autre CMP du secteur. Les patients n’ont pu les suivre et des dizaines de prises en charge se sont trouvées de fait interrompues. Alors que la responsabilité de ces redéploiements incombait à la hiérarchie qui avait pris ces décisions, ce sont les soignants qui en ont porté le poids moral.

Bon nombre d’agents choisirent alors de quitter le service.

Les 4 CMP, situées dans des villes différentes, ayant chacune un fonctionnement local et autonome ont été engagées, par la nouvelle direction, dans des projets différents dont les équipes n’ont pas été tenues au courant. Elles furent prises pour cible l’une après l’autre, l’opération se déroulant à deux niveaux:

-au niveau de l’ensemble des équipes qui ont subi des réorganisations d’ordre général et fait l’objet de contrôles permanents comme par exemple le ramassage des agendas de rendez-vous pendant le week-end.

-au niveau individuel, chaque agent qu’on souhaitait délocaliser ou voir partir fut entrepris personnellement (voir à ce propos le guide professé dans les « cabinets de  consulting en management » : « Guide pratique d’accompagnement d’un collaborateur en processus de changement », avec sa courbe des « Phases du deuil : annonce, refus de comprendre, résistance, décompression, résignation, intégration », définies par des points repérés sur un graphique. Matthieu Magnaudeix, « Comment FranceTélécom a formé ses cadres à l’art du dégraissage », Médiapart 21/09/09).

Ceux qui ont tenté de résister à quitter leur poste, refusant d’abandonner le travail dans lequel ils étaient engagés auprès de leur patient, ont subi personnellement des pressions incessantes. Pressions sous-tendues de menaces, manipulations, intimidations, dévalorisation de leur travail, brimades, ingérence dans leur vie privée, allant même de façon cynique jusqu’à faire écrire par l’agent lui-même sa propre demande de délocalisation du poste qu’il ne voulait pas quitter.

Cette politique de maltraitance s’est mise en place dans certaines équipes de manière particulièrement violente allant jusqu’à faire partir et quitter le service une équipe entière en quelques mois.

Aussi longtemps que possible notre équipe a essayé de maintenir deux priorités – la protection du travail clinique et le maintien de la confiance entre nous – essentielles pour travailler ensemble, et faire face aux obstacles qui s’accumulaient. Malgré la diminution régulière des effectifs, nous avons au gré des évènements mis toute notre énergie à maintenir une qualité de fonctionnement et accueillir nos collègues en souffrance déplacés dans notre équipe. Car nous avons fait pendant plusieurs années office de sas de décompression, de lieu d’accueil sécurisé pour ces collègues, délocalisés contre leur gré. Nous avons alors rencontré des collègues meurtris par la déqualification dont ils étaient l’objet, épuisés, humiliés de la non-reconnaissance de leur identité professionnelle alors qu’ils occupaient leur poste depuis des années, souffrant moralement de la séparation d’avec leur lieu de travail, d’avec leurs patients, séparation leur ayant été imposée arbitrairement et responsable d’une rupture des soins dans lesquels ils s’étaient engagés auprès de leurs patients, aboutissant à un transfert des responsabilités sur eux d’une décision dont ils n’étaient pas les auteurs.

Tant que nous ne manifestions pas d’opposition, les relations avec notre hiérarchie pouvaient paraître presque normales, sinon, c’était un déchaînement de brutalité et d’autoritarisme.

Tout dialogue s’étant révélé impossible dans ce contexte planifié de codes et de chiffres (nous étions nommés éventuellement par notre temps de travail : « 0,8 » une collègue travaillant à 80%), il a fallu tenir compte de ces violentes variations d’humeur. Mais soutenus par notre investissement thérapeutique auprès des patients, par la cohésion de notre équipe ainsi que par la formation et des séances de réflexion clinique qu’un certain nombre parmi nous faisions à l’extérieur, à nos frais, nous avons essayé de protéger notre engagement professionnel.

«En effet les soignants sont dans une double dépendance, celle de leur employeur(…) et celle de leur service qui est le lieu d’exercice de leur éthique professionnelle(…). Si l’équipe doit se défendre de son administration (…) c’est ce qu’on appelle un conflit de loyauté(…). On voit ainsi comment les impératifs thérapeutiques peuvent être soumis très rapidement à d’autres qui souvent sont en contradiction avec les premiers. » (Pierre Delion « Le travail en équipe comme condition et lieu d’élaboration des soins psychiatriques » dans Pratiques en santé mentale n° 1-1999)

Dans ce climat délétère, nous avons essayé:

-de faire face aux injonctions paradoxales, comme par exemple être complimentés pour le nombre de consultations que nous réalisions: « vous êtes performants » et dans le même temps voir organisée l’orientation des demandes vers des intervenants extérieurs. Egalement, après nous avoir imposé la suppression de nos consultations du soir nous reprocher: « le secteur n’est pas performant sur les soirées ».

-supporter la dévalorisation de nos réunions d’équipe: « c’est moins sympa de remplir un questionnaire que d’être à la CMP en buvant un café en se regardant ».

-endurer le dénigrement de notre travail: « On n’en a rien à faire de ce que le psychologue pense du divorce, du truc, du machin. Il faut un système de cochage. C’est un back-ground collectif ». Nos savoir-faire jugés comme des astuces folkloriques sans grand intérêt: « C’est sympa d’être psychothérapeute ».

-résister à maintenir une frontière avec notre vie privée en ne donnant pas, malgré les pressions, nos coordonnées personnelles (numéro de portable, adresse mail… ), utilisées quand elles étaient connues.

-constater, prendre note, sans pouvoir réagir (au risque de déclencher inutilement des réactions violentes mettant à mal notre travail clinique) à de fausses déclarations sur ce que les uns ou les autres avions pu dire ou faire, à des allusions et des comportements malveillants à propos de collègues, à des réflexions  ignobles comme celle d’entendre notre équipe qualifiée de « mortifère » après le décès d’un collègue…

Progressivement nos conditions de travail ses sont dégradées

-La pénurie de personnel s’est rapidement fait sentir, car en même temps que le départ d’une partie de l’équipe, le nombre de nouvelles demandes de consultations ne s’est pas ralenti.

-Les départs du pédo-psychiatre, de l’assistante sociale, de la secrétaire…ont donné lieu à un turnover de remplaçants.

-Le départ de notre secrétaire avec laquelle nous avions travaillé pendant 17 ans, a provoqué de longues périodes sans secrétariat et la prise de fonction d’une succession de jeunes femmes plus ou moins motivées, recrutées sur des critères essentiellement de restrictions budgétaires.

La secrétaire d’une CMP occupe pourtant une place essentielle. C’est elle qui reçoit en premier les demandes, voire la souffrance des familles, et nous présente en réunion les situations pour qu’ensuite nous puissions nous désigner l’un ou l’autre et proposer une rencontre. C’est elle qui doit apprécier l’urgence d’une communication à partir d’appels de parents, d’enfants, d’adolescents quand un problème se pose, savoir alors nous joindre…Faire le lien entre l’équipe et nos partenaires professionnels, et hormis ce travail relationnel, assurer l’ensemble des tâches administratives sur les dossiers et gérer l’interface entre l’équipe et le bureau du personnel de l’hôpital.

Dans cette série de remplacements, nous avons eu la chance d’accueillir une secrétaire « délocalisée » ayant une longue expérience mais celle-ci, malmenée par un changement d’équipe imposé, a préféré malheureusement quitter l’hôpital.

Autre bonne surprise, l’arrivée à ce poste de secrétaire d’une jeune femme ayant fait quelques années d’étude de sociologie et dont c’était le premier emploi. Motivée, elle s’est rapidement investie dans ses nouvelles fonctions et nous étions soulagés de l’adéquation de ses compétences personnelles à la spécificité du travail. Au bout de la période d’essai, elle est revenue en larmes du bureau du personnel où on lui avait signifié la fin de son engagement. Quand j’ai appelé notre chef de service pour lui dire notre déception et m’étonner qu’on n’ait donné à cette jeune femme aucune raison de cette décision, il me fut répondu: « le code du travail n’oblige pas à argumenter la fin d’une période d’essai ». Alors qu’elle travaillait avec nous à temps plein, personne n’avait estimé nécessaire de nous consulter ni même de nous informer de cette décision ni de ses motifs.

La dernière secrétaire, partie en juin 2010 n’a pas été remplacée.

-Le départ du service des médecins pédo-psychiatres a donné lieu pour les remplacer au recrutement de médecins étrangers souvent dans une situation précaire ou de médecins non formés à la psychiatrie : dermatologue, biologiste…et nous avons traversé de longues périodes sans médecin.

-Pour pallier, entre autre l’absence de médecins, dans chaque équipe un psychologue a été désigné d’office « coordinateur». Il s’agissait effectivement pour lui de coordonner les diktats administratifs, les injonctions de la hiérarchie et le fonctionnement de l’équipe sur le terrain, souvent sans lien avec la réalité du travail. Déléguer encore une fois à un agent la responsabilité de transmettre auprès de ses collègues des règles détruisant le fonctionnement de leur propre équipe.

Atteinte des relations de travail

Le travail en psychiatrie repose sur un travail d’équipe qui nécessite un climat de confiance entre collègues et malgré notre volonté de maintenir ce climat favorable, les nouvelles règles, la valorisation exclusive des performances individuelles au détriment du travail d’équipe, les départs et arrivées de collègues dans un turnover que nous ne maîtrisions pas, eurent avec le temps des effets sur les relations de travail.

Certains nouveaux arrivants, pris d’emblée dans l’évaluation individuelle des performances furent embarqués dans des jeux de rivalité. Le principe généralisé d’évaluation crée, et c’est là son objectif premier, de la concurrence dont le danger réside en une déstructuration des solidarités entre les salariés et en conséquence, l’instauration d’une méfiance.

Notre hiérarchie ne se priva pas d’utiliser ces évaluations pour comparer les agents ou les équipes entre elles.

Il fallut aussi auprès de nos jeunes collègues, secrétaires ou assistantes sociales nouvellement arrivés, rétablir dans sa pertinence et sa dignité notre fonction de soignant mise à mal par la dérision et le dénigrement.

Mise en danger du personnel et des patients

Malgré notre détermination à dépasser les obstacles, et à nous convaincre que nous occupions ces postes pour exercer un métier dans lequel nous étions investis, qui répondait à un besoin et une demande de notre société, il est arrivé un moment où cette position subjective, qui donne du sens à notre vie, a été de plus en plus difficile à articuler aux règles qui nous étaient imposées.

Ces méthodes parlent un double discours: sous celui qui nous a été tenu du travailler mieux, s’est progressivement fait entendre celui non-dit, renvoyé par la réalité, d’être les acteurs de la suppression d’une catégorie de soins qui ne serait plus assurée par « le service public ».

Pris dans ce double discours, il arrive un moment où, même si l’esprit poursuit son analyse de la situation, le corps accuse le coup, fatigué de tenir un désir et une éthique professionnels contre des obstacles sans cesse renouvelés. Contraints de continuer à travailler dans une telle dégradation de nos conditions de travail, nous avons pu nous trouver dans des situations limites, face aux exigences de soin et de protection des patients.

Ces techniques de management ont d’ailleurs inspiré les auteurs d’un nouveau jeu « Plan Social » qui remporte un succès dérangeant: « le joueur qui se débarrasse le plus vite de sa masse salariale remporte la partie ». (Sébastien Billard « Apprenez à licencier dans la bonne humeur »Le Monde 19/02/2011)

Il nous a fallu dépasser un temps de sidération pour prendre conscience que le processus en cours était une machine implacable à négliger soignants et patients réduits à des codes et des chiffres.

Et même si nous avions de bons outils d’analyse, de bons outils personnels de résistance et de défense, nous étions vulnérables par notre particulière implication dans notre travail et notre position de ne pas céder sur notre conscience professionnelle ; les uns après les autres sommes partis.

Quand nous avons cherché sur l’hôpital des espaces de dialogue auprès des structures ayant mission d’organiser et de protéger notre travail,

nous avons pu constater :

La surdité de la hiérarchie médicale et administrative

D’autant plus sourdes que ce sont elles qui ont mis en acte la restructuration, programmé les départs, imposé les délocalisations de personnel…

J’ai rencontré plusieurs fois notre chef de pôle de psychiatrie pour le tenir au courant de nos difficultés. Dans une période par exemple où nous n’avions ni médecin, ni secrétaire, ni assistante sociale, nous lui avons fait part de notre inquiétude de cette situation, compliquée par une pénurie de timbres postaux et la délocalisation de notre ligne téléphonique rendant difficile la communication avec nos patients et nos partenaires. Le cadre de santé nous a alors répondu par l’envoi dérisoire de quelques carnets de timbres.

En 2007, une collègue qui prenait sa retraite a fait une démarche auprès du Directeur des ressources humaines de l’hôpital pour l’informer de nos difficultés sur le terrain et du malaise du personnel. Entretien resté sans suite…

L’inutilité du collège des psychologues

C’est une structure interne à l’hôpital où se retrouvent les psychologues exerçant dans les différents services. Le projet d’un collège est de regrouper les psychologues pour faire circuler les informations et réfléchir ensemble. Mais c’est une instance qui n’a aucun pouvoir et le climat de méfiance du collège de notre hôpital ne se prêtait pas à un travail de réflexion libre de parole.

Le mutisme de la médecine du travail

Le médecin du travail de l’hôpital que j’avais alerté de notre situation a convoqué dans la foulée mes collègues. Il n’y a pas eu de réaction officielle à cette démarche, en tout cas, à notre connaissance et à ce moment-là.

La prise en compte partielle de l’action des syndicats

En 2008, c’est l’ensemble du personnel de l’hôpital qui lance un cri d’alarme sur ses conditions de travail. Les difficultés spécifiques de notre service se sont trouvées alors noyées sous le flot des plaintes et des revendications de nombreux services de l’hôpital.

Le 9 février 2009 un tract du syndicat CGT de l’hôpital nous annonçait qu’il déposait au CHSCT (Comité d’Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail) un

«Droit d’alerte pour dangers graves et imminents » :

« Les représentants du personnel dénoncent à ce jour, les conséquences pour tous les personnels de notre établissement, de la mise en oeuvre inappropriée du contrat de retour à l’équilibre financier de l’hôpital.

« En effet sous prétexte de contraintes budgétaires restrictives, les mesures imposées dans les différents services se traduisent par :

« Des non remplacements de départs en retraite, et lors des congés maternité, de congés maladie…

« Des changements d’affectation de service au pied levé…

« Une pénurie de matériels pour assurer un fonctionnement d’accueil et de soins de qualité…

« Un accroissement de la charge de travail par agent

« Cela entraîne des conditions de travail déplorables et dangereuses

« Le personnel exerce parfois aux limites de sa sécurité et celle des patients…… »

L’alerte fut considérée assez grave, pour que soit ordonnée par le CHSCT une expertise, menée par un cabinet d’expertise indépendant et agréé par le ministère du travail, sur les risques psycho-sociaux à l’hôpital. Un questionnaire anonyme fut adressé à tous les salariés de l’hôpital et les réponses retournées en octobre 2009 au cabinet d’expertise.

Sur plus de 2000 salariés que compte l’hôpital, 43% vont répondre. Tous les âges et toutes les anciennetés sont représentés : l’échantillon est représentatif de l’ensemble du personnel. C’est une étape importante mais il va falloir du temps pour dégager toute la richesse des effets de cette nouvelle possibilité d’expression.

A ce moment le compte rendu de l’enquête ne va pas permettre une lecture instructive de nos dysfonctionnements: les CMP ne sont pas distinguées du fonctionnement général du service de psychiatrie, les psychologues sont intégrés dans le personnel psycho-socio-éducatif de l’ensemble de l’hôpital etc…

En juin 2010, le rapport de l’enquête est rendu officiellement. Il dénonce effectivement de graves pénuries, de la maltraitance institutionnelle, une souffrance diffuse. Mais de la même façon qu’on peut mettre en cause la responsabilité d’un individu pour ne pas questionner le fonctionnement institutionnel, la généralisation de la souffrance à toute une collectivité peut avoir pour effet de banaliser les situations particulières.

Et puis le hasard fit bien les choses puisque exactement en même temps que la diffusion du rapport, le directeur de l’hôpital en fonction depuis plus de vingt ans et le directeur des ressources humaines quittèrent leur poste et furent remplacés par de nouveaux directeurs….qui dans la foulée se lancèrent dans la reconstruction des bâtiments de l’hôpital avec cérémonie de la pose, ce même mois de juin 2010, de la première pierre d’un bâtiment, histoire d‘enterrer le passé.

Ces différents appareils habituels de médiation entre salariés et employeurs se sont alors révélés impuissants pour nous sortir de notre isolement et transmettre la réalité de ce que nous vivions sur le terrain.

Epilogue

Le 22 novembre 2007 lors de la « Réunion de pôle » (la seule ayant eu lieu en quatre ans) qui réunissait la direction médicale et administrative des services de psychiatrie adulte et de pédo-psychiatrie et l’ensemble des équipes de ces services, les interventions de notre chef de pôle et celle du directeur référent du pôle, par ailleurs DRH de l’hôpital, nous informaient de la situation et énonçaient menaces et objectifs:

« L’hôpital connaît un déficit financier très important…De par la mise en place au 1 janvier 2008 de la tarification à l’activité (T2A) à 100%, il sera nécessaire d’être plus performant. Une nécessité de restructuration apparaît tant en matière d’organisation que de changement des mentalités où les pratiques doivent s’orienter vers plus de productivité. Suite à l’audit de la DHOS (Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des soins), il est impératif de réduire notre train de vie notamment en matière de personnel mais aussi d’être très solidaire.

« Le DRH convient de la tension que cela implique pour le personnel mais explique que l’on ne peut plus éviter de rentrer dans les standards économiques.

« Les frais de fonctionnement devront impérativement correspondre au budget prévu et les moyens devront être optimisés sous peine de devoir fermer les services. » (extrait du compte-rendu de la Réunion de Pôle du 22/11/2007)

Après cette réunion, menaçant de disparition tout ce qui n’était pas assez rentable (alors que dans les textes officiels la T2A ne s’appliquaient pas encore à la psychiatrie), nous avions exprimé notre inquiétude de l’éventuelle fermeture de notre consultation. Nous avons alors été rassurés et à l’occasion qualifiés « d’équipe performante » au vu des résultats chiffrés de nos évaluations; et même si nous avions déjà affaire à des techniques de management agressives et inquiétantes, responsables de quelques départs, soutenus par cette réponse, par notre investissement et notre désir de travailler, nous avons poursuivi nos efforts.

Deux ans plus tard, en juin 2010 dans le journal de l’hôpital, notre chef de pôle écrit en tant que Président de la CME (Commission Médicale d’Etablissement) du Centre Hospitalier :

« Les années 2008-2009 représentent la grande période des restructurations et correspondent à notre traversée du désert. Elles ont été marquées par les mises en place organisationnelles et financières, comme par exemple, le codage, les délais de recouvrement des créances, les outils de gestion financière et l’embauche d’un contrôleur de gestion (…). Je rends hommage à l’équipe de direction qui, quels que soient les obstacles, a pérennisé la course à la rénovation dont nous bénéficions ce jour avec la construction d’un nouvel hôpital ».

Discours triomphaliste. Le programme « traversée du désert » est une réussite et au passage, la partie contre « l’équipe performante » gagnée !

Les directeurs qui l’ont suivi sur ordinateur se congratulent. D’ailleurs, directeurs, cadres de santé…sont promus dans de nouvelles fonctions!

Pas un mot dans ce même journal de l’hôpital, du rapport du CHSCT paru le même mois et pourtant financé par l’hôpital; rapport qui décrit une situation humaine catastrophique parmi le personnel de nombreux services de l’hôpital. C’est lui qui a traversé le désert.

Patients et soignants se retrouvent parmi les dommages collatéraux.

Pour obtenir ce résultat programmé on retrouve toute la panoplie des techniques d’instrumentalisation et de manipulation des groupes et des individus. Le cadre de santé, associé au chef de pôle, ancien surveillant devenu manager, s’était présenté quand il avait pris son poste en 2006 : « Je suis là pour veiller sur vous »…

La lutte contre les dépenses de santé s’est transformée en lutte contre le personnel de santé. C’est un déplacement classique, mais notre statut de fonctionnaire a nécessité des techniques particulières puisque le licenciement économique n’existe pas dans la fonction publique. Il fallait que, découragés, épuisés, les salariés partent d’eux-mêmes.

Le 23 février 2011 les deux psychologues, derniers professionnels encore en poste dans notre équipe, ont appris leur délocalisation et leur affectation à partir du 7 mars dans des CMP situées dans d’autres villes. A eux d’en informer leurs patients et d’organiser en moins de deux semaines un suivi des enfants et de leur famille avec lesquels ils travaillaient. En septembre 2011 notre consultation a fermé  ses portes.

La nouvelle gouvernance pratiquée dans notre hôpital, illustre au plan local le système d’un plan national.

C’est depuis un certain temps que le remaniement de la fonction publique est dans sa phase active puisque dès 2002, le ministère de Jean-François Mattéi en posait les premières bases et en 2004, Eric Woerth, alors Secrétaire d’Etat de la Réforme de l’Etat dans le gouvernement de Jean-Pierre Raffarin avait eu pour tâche principale parmi les plans de réforme, de mettre en application la règle du non-remplacement de la moitié des fonctionnaires partant à la retraite.

Depuis, s’est mis en place un programme planifié et informatisé de management généralisé dans toutes les entreprises de la fonction publique.

Les projets et leurs objectifs se sont répercutés du ministère, aux différentes administrations intermédiaires, jusqu’à se retrouver sur le terrain. Et, sur le terrain, il a fallu donner forme à une organisation théorique faite pour des êtres fictifs. Le conflit entre l’obligation dans laquelle nous nous sommes trouvés de donner corps à cette fiction et la résistance que nous y avons opposé par respect de notre engagement moral, n’a pas manqué d’être source de grande souffrance, tant physique que psychologique.

Cette politique de management a été à l’origine de la nomination de nouveaux chefs, interchangeables, eux-mêmes instrumentalisés, mais que le goût du pouvoir amène à s’emparer de ces postes-clé de restructuration.

Ont pu s’engouffrer dans ces fonctions où le pouvoir ne passe plus par la compétence, des personnalités problématiques, capables de tenir sans scrupule un double discours, et chez lesquelles le sentiment d’être un des rouages d’une immense machine entretient dans la toute-puissance un sentiment de légitimité.

Et on ne peut que s’inquiéter qu’il leur revienne à l’avenir de décider du mérite des agents du personnel sous leur autorité.

Le gouvernement, en réponse à l’émotion suscitée dans l’opinion par la connaissance des drames occasionnés lors des restructurations de certaines entreprises, a réagi sur un plan national en établissant des rapports comme celui remis au ministre du travail Xavier Bertrand le 12 mars 2008 par Philippe Nasse, magistrat et Patrick Légeron, psychiatre: « Rapport sur la détermination, la mesure et le suivi des risques psychosociaux au travail » qui a été suivi, entre autres, d’un arrêté du ministère du travail paru au Journal Officiel le 31 juillet 2010, portant sur l’obligation de mesures de prévention contre le harcèlement et la violence au travail.

Dans notre hôpital, a été menée à la demande du CHSCT l’expertise déjà citée sur les risques psycho-sociaux liés aux restructurations des services.

Dans notre service de pédo-psychiatrie, non seulement le rapport, conclu par l’expertise, n’a donné lieu à aucune remise en question du dysfonctionnement organisé qui en était responsable mais il n’en a même pas été parlé, à aucun moment.

Ces différents rapports, du seul fait de leur existence ont pu faire office de preuve officielle que la dimension de souffrance du personnel avait été prise en considération. Formalité par laquelle il avait fallu passer pour légitimer la suite du programme, et donner l’illusion, par la forme, d’avoir réglé les problèmes de fond.

Sur écran, la restructuration budgétaire a poursuivi sa route, renforcée par le dépassement de cette épreuve.

Sur le terrain notre consultation a fermé dans l’indifférence générale.

Au hasard de l’actualité récente, je relève que la Cour des Comptes dans son rapport de 2011 appelle à poursuivre sévèrement les économies et avertit : « Pour respecter la croissance de 0,8% en volume des dépenses publiques sur 2011-2014, il faut réduire ces dernières de 50 milliards entre 2012 et 2014 » (Claire Guélaud Le Monde 19/02/2011).

En même temps, le médiateur de la République Jean-Paul Delevoye dans son rapport du 21 mars 2011 dénonce « la déshumanisation » de la modernisation de l’administration et nous alerte: « Ce qui est présenté comme une amélioration du service public se traduit en réalité par un service dégradé, plus complexe et moins accessible » (Anne Rodier, Le Monde, 29/03/2011).

Une crise économique peut-elle justifier tous les moyens et remplacer une crise par une autre et d’autres crises à venir?

A qui reviendra l’ordre du Mérite, à ceux qui travaillent sur écran et réalisent les réductions budgétaires ou à ceux qui se débattent sur le terrain dans la maltraitance et la pénurie de moyens et travaillent à maintenir le service public ?

Mais pour passer de l’écran au terrain, on peut dès à présent qualifier d’indignes les méthodes utilisées.

Quant au programme « La qualité c’est terminé », l’histoire dira l’étendue de sa bêtise.

Elisabeth Hanet

Psychologue

4 octobre 2011